该专栏由雅培结构性心脏病部门支持，旨在传播先进的医疗理念和病患管理知识。每期一个案例，围绕瓣膜外科诊疗，复盘个案解决方案，对手术方式再探讨和演绎。
年9月，医院心胸外科崔勇主任团队在国内率先完成一例胸腔镜辅助下的经右腋下小切口行主动脉瓣生物瓣膜置换+主动脉根部拓宽+二尖瓣成形术+三尖瓣成形术+左心耳缝闭术。崔勇教授团队在熟练应用胸腔镜辅助腋下微创切口进行单个瓣膜置换或成形手术的基础上，再次突破该技术应用的极限，将这种方法成功应用于心脏多瓣膜手术领域。为联合心脏瓣膜病变治疗提供了新的微创外科途径。
“CMC首届青年医师微创瓣膜手术大赛”获奖案例选播。
崔勇主任医师、硕士生导师。医院心胸外科主任。浙江省医学会胸外科分会常委，美国胸外科医师学会会员，加拿大心外科医师学会会员，加拿大阿尔伯塔大学临床Fellow。
胸腔镜辅助腋下微创切口行多瓣膜手术
病例简介
1.男性，74岁
2.主因“反复胸闷3月，加重1月”入院。
3.既往病史：患者10年前有“脑梗塞”病史。高血压病10余年。
心脏彩超检查：升主动脉内径40mm。左房，右房增大，心尖四腔心切面测得左房大小78mm＊81mm，右房大小63mm＊78mm，左室舒张末期内径68mm，二尖瓣稍增粗，瓣叶关闭时可见大量反流血信号；主动脉瓣回声增强，可见数个强回声斑，切面长径约4mm，瓣叶关闭时可见大量返流血信号，主动脉瓣环宽约20mm；三尖瓣回声稍增粗，收缩期瓣叶关闭时可见大量反流血信号。
（图1）患者术前心脏彩超检查结果
4.心电图提示：房颤心律，左心室劳损。
5.颈部血管超声检查提示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。
6.头颅MR检查：多发腔隙性脑梗塞，右侧额叶软化灶形成。
患者术前主要诊断：
(1).退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全（房颤引起的瓣环扩大），三尖瓣重度关闭不全，心房扩大，心房颤动，心功能Ⅲ级；(2).高血压病3级；(3).脑梗塞既往史；(4).双侧颈动脉硬化并斑块形成。手术方案选择
患者74岁，退行性瓣膜病，多个心脏瓣膜均重度反流性病变，且患者合并多种基础疾病。此前崔勇主任团队已经在临床常规应用胸腔镜辅助腋下微创切口进行单纯主动脉根部拓宽/主动脉瓣置换、二尖瓣或三尖瓣的置换/成形手术，胸腔镜辅助微创瓣膜技术已经较为成熟。考虑到患者高龄，手术需要同期处理多个瓣膜病变，围术期呼吸道并发症和胸骨感染等并发症发生风险较高、又患者本人及家属要求进行微创手术，主治团队最终决定为患者施行胸腔镜辅助下经右侧腋下微创切口的三瓣膜手术。术中经右腋前线约5cm的手术切口，经第四肋间隙进胸，能够清晰的显露主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣的全貌。在不破坏胸廓完整性的同时，最大限度的减少创伤，减少血制品的应用并促进患者术后早期恢复。
经过完善的术前评估和准备，患者于年9月23日接受了胸腔镜辅助腋下微创切口行主动脉瓣生物瓣置换+主动脉根部拓宽+二尖瓣成形+三尖瓣成形+左心耳缝闭术。
手术过程
患者全身麻醉后经右侧腹股沟3cm切口游离股静动脉，超声引导下经右股静脉分别插入供血管和静脉引流管，建立体外循环。胸壁微创切口位于右侧腋前线，长约5cm，经第4肋间进胸。经右上肺静脉置入左心引流管。升主动脉阻断后“L”形切开主动脉前壁，分别经左右冠脉开口顺行灌注心脏停跳液。由于患者主动脉根部细小，遂使用牛心包补片进行改良Nicks法扩大主动脉瓣环，并置入23#雅培主动脉瓣生物瓣（EpicSupra）。升主动脉切口严密缝合。经胸壁置入左房拉钩，显露左心耳内口，予以连续缝合。测量瓣环后，应用34#成形环行二尖瓣成形，注水实验提示二尖瓣关闭良好。左心房切口连续缝合后，平行右房室沟行右心房切开，选择28#成形环行三尖瓣成形，注水试验提示三尖瓣关闭良好，连续缝合关闭右房切口。复温，经升主动脉插入冷灌针持续排气，开放阻断钳后心脏自动复跳。逐步撤离体外循环辅助，常规关胸。手术顺利完成，术后转入ICU监护治疗。术后次日患者即脱离呼吸机，于ICU停留35小时后转入普通病房。
（图2）术中主动脉瓣的显露
（图3）术中主动脉根部拓宽
（图4）置换23#EpicSupra生物瓣
（图5）术中二尖瓣成形
（图6）术中三尖瓣成形
术后结果
（图7）术中经食道超声提示：瓣膜功能良好（图8）患者手术切口愈合情况良好并顺利出院
(图9）患者术后胸部正面没有手术刀口，美观度高
讨论
胸腔镜辅助腋下微创切口多瓣膜手术的体外循环方式与传统胸腔镜辅助下瓣膜手术相似，其中腔静脉引流管的末端置于上腔静脉内，术中均可获得良好的心房内显露效果。由于多个瓣膜术中需要同时兼顾主动脉瓣和二尖瓣的手术视野，这种手术方式对于微创切口的选择有特殊的要求。我们的实践提示，经右侧腋下切口可达到较为理想的多瓣膜显露的效果。该切口不仅能够完成主动脉瓣和二尖瓣的常规置换/成形手术，对于主动脉瓣环细小的患者也能在良好显露的条件下进行主动脉瓣环的扩大手术。
胸腔镜辅助腋下微创切口多瓣膜手术的主要操作过程包括：经股动静脉建立体外循环，经右侧腋下切口并经第四肋间进胸。右上肺静脉行左心引流并阻断升主动脉后，根据患者主动脉瓣狭窄或关闭不全的病变特点选择心肌保护液的灌注方式。主动脉瓣置换完成后，切开左心房，并使用心房拉钩向前上方牵开房间隔，显露二尖瓣，通常可获得良好的显露效果。由于术中使用多孔腔静脉引流管，通常无需阻断上下腔静脉，可直接行右心房切开，并完成三尖瓣手术。
胸腔镜辅助下单个瓣膜外科手术已经在临床广泛开展。由于手术视野和技术条件等限制，多个瓣膜的腔镜辅助下微创手术并未普及。我们在应用胸腔镜辅助腋下微创切口熟练开展单个瓣膜手术的基础上，逐步开展同期多瓣膜手术，获得良好的手术效果。微创切口不仅满足了部分患者对于美观的要求，由于术中避免了传统正中切口对胸廓完整性的破坏，更有利于术后患者呼吸功能的恢复，从而有效降低术后呼吸道感染风险，并减少住院时间。
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