作者：李煜华，赵燕，龙滨
单位：中国人民解医院
一、结果
肝脏手术：
术中见：胆囊形态、大小正常，大小约10×4×3cm。整个肝脏色泽质地柔软，色泽红润，肝边缘锐，无萎缩，未见任何纤维化改变。于肝叶Ⅶ段、Ⅷ段后方见一直径约5㎝包块突出包膜，质韧（肿瘤可能性大），与周围边界尚清。剖开肿块，其内未见坏死区域，肿块质韧。第一肝门与周围网膜组织粘连，余腹腔探查未见明显异常，未见肿大淋巴结。结合术中探查情况及术前CT检查，诊断右肝肿瘤，决定行胆囊切除+右肝肿瘤切除术（腹腔镜中转）。
病理：
（右肝后叶）：中分化胆管细胞癌，肿瘤大小约5.5cm×4.5cm×4.5cm,切缘断端未见癌累及。免疫组化染色示：CK7(+),CK19(+),LCK(+),CEA(+),Hepatocyte(-),Glypican-3(-),CD34(血管+),CD56（-），CgA（-），Vim（-），LCA（-），Ki-67(+,30%),支持诊断。（胆囊）：慢性胆囊炎，胆囊结石，断端未见癌累及。
二、讨论
一、临床
肝内胆管细胞癌（ICC）又称周围型胆管癌，是由肝管被覆上皮发生的一种原发性恶性肿瘤，占原发性肝癌的5％-10％。与肝门部胆管细胞癌不同，它指起源于II級以上的肝内胆管到赫令管的胆管上皮惡性肿瘤，常与肝内胆管结石、华支高吸虫感染、原发性硬化性胆管炎等伴发。
ICC病理组织学主要由肿瘤细胞、纤维组织增生和黏蛋白构成。镜下表现为未分化或分化差的腺癌。肿块外周主要由大量肿瘤细胞构成，中心区为纤维組织及凝固性环死。ICC常沿胆管浸润生长，造成胆管狭窄，导致周围胆管扩张，与原发性肝细胞性肝癌相比，Icc较少侵犯血管，主要以淋巴转移为主。肿瘤标志物CA往往增高，但其灵敏度和特异度尚不理想，仅作为辅助诊断依据。
胆管细胞癌由于其影像学表现常与肝脓肿相似易被误诊。
超声造影表现胆管细胞癌主要有3种不同的增强方式
1、环状增强，向内充填，快进快出。动脉早期病灶周边环状不均快速高增强，增强时间早于周边正常肝实质，增强强度高于或等于周边正常肝实质。动脉后期造影剂逐渐向心性充填，病灶中央不规则无增强区较小，门脉期和延迟期周边增强部分出现不均匀性消退，呈星点状低增强，中央无增强区较前增大。
2、环状增强，快进快出，中央大片无増强。病灶周边为快进快出表现，但病灶中央在动脉期、门脉期及延迟期均为大片状无增强区，周边增强向内充盈不明显。这与胆管细胞癌的癌细胞主要位于病灶周边，中央伴大片纤维及坏死有关。
3、均匀或不均匀整体增强，快进快出。动脉期肿块整体快速均匀增强，门脉早期即可出现造影剂消退，延迟期消退更为明显。此型多发生在体积较小的胆管细胞癌，肿块中央还末出现纤维化和坏死区。此型与经典的HCC增强方式同，较难鉴别。
三、本例体会
这个病例动脉期肿块周边肝组织有一过性高增强，强化方式为肿块周边环状强化，容易与肝脓肿相混淆。但是肝脓肿的内壁一般是光滑，而这个肿块强化区城边缘呈破絮状，肿块周边强化区域在动脉期就开始消退，门脉期及延迟期强化区域呈低增强，符合恶性肿瘤的模式。该病例造影表现为环状增强，快进快出，中央大片状无增强区，与病理表现一致。
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇