现在购买保险几乎是家家户户必不可少的风险防范手段，但是当家人真的生病时，保险公司是否会如约赔付？近日，柯城法院就受理了这么一起案件...
案情回顾
年3月某一天，年仅15岁的初中生小祝突然感到肛周疼痛，红肿流脓，三天未有好转。去医院检查后，做了肛周脓肿手术，但术后20多天，肛周反复流脓，又住院做了肛瘘挂线术，情况仍没有得到有效控制。医院考虑是克罗恩病，医院诊治。无奈，老祝夫妻俩带医院。
很不幸，小祝被确诊为克罗恩病（回结肠型，非狭窄非穿透型，中度活动期），医院做了肛周脓肿切排+肛瘘切开挂线术，通俗点说就是小祝肛周开了两孔便于脓水引流，痛苦可想而知。老祝夫妻俩一边忙着筹措药费，一边还得强忍悲痛安抚小祝的情绪，原本幸福快乐的一家如今阴云笼罩。
此时，老祝夫妻想到，年4月他们曾在某保险公司为小祝投保重大疾病保险，每年只需交元的费用，已经交了两年共元了，如果不幸身患保险合同中所列的重大疾病，将获赔保险金元。
翻出保险合同一看，克罗恩病赫然在保险合同重大疾病的列表之中。夫妻俩满心欢喜地找保险公司理赔，等来的却是一纸拒赔通知书。绝望的老祝夫妻一纸诉状，将该保险公司告上了法庭。
法官研判
收到该案，承办法官仔细研读案卷后，厘清了两人争议焦点在于：《重大疾病保险》合同中针对克罗恩病所列可获理赔的名目为严重克罗恩病，其解释为被保险人所患的克罗恩病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。目前，小祝的瘘管已经形成，但因为一直在治疗，没出现肠梗阻和肠穿孔的症状。保险公司也是基于这点作出了拒赔。
老祝一家想不通，正因为一直积极治疗，才避免出现肠梗阻和肠穿孔的严重后果，难道要放弃治疗，任病情恶化出现肠梗阻或肠穿孔才能理赔？
到底要不要赔？跟着承办法官一起来“断案”吧：
首先需要判断保险合同关于严重克罗恩病的条件设置是否符合相关规定。
年，克罗恩病首次被列入《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》的疾病定义中。对于严重克罗恩病，疾病定义为：指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。该定义与本案重疾险保险合同中对于严重克罗恩病的表述一致。故保险公司对于严重克罗恩病理赔条件的设置与《疾病定义使用权规范》一致，并无不当。
其次，我们来看小祝的病情根据通行医学诊断标准给出的诊断结果是否符合保险合同严重克罗恩病设定的情形。
医院对小祝作出的诊断：克罗恩病（回结肠型，非狭窄非穿透型，中度活动期），目前瘘管确已形成，但未出现肠梗阻或肠穿孔。根据通行的医学诊断标准比照保险合同约定，小祝的克罗恩病未达严重程度。
调解的作用
保险合同关于严重克罗恩病的约定符合法律规定，小祝的情况又未达严重程度，那就案情而言，保险公司拒赔应当是成立的。
但克罗恩病目前尚无治愈的方法，而且疾病会反复发作，迁延终生，被称为“不死的癌症”，所以承办法官认为研判问题不能仅停留在当下，还应当考虑将来。
小祝目前年仅16岁，疾病一直处在活动期，根据流行病学史的统计分析，即使积极治疗仍有相当大的概率会出现肠梗阻或肠穿孔。当然，若小祝放弃治疗，那结果更是不言自明了。
而双方签订的《重大疾病保险》的保险期是为终身，也就是说，如果今后一旦出现了肠梗阻或肠穿孔，那保险公司还是要根据保险合同约定给付保险金，而且是全额给付40万元。所以建议保险公司给付一部分的保险金，给付比例双方协商。
最终，经承办法官主持调解，双方达成调解协议：保险公司一次性赔偿小祝全额保险金的60%，即元。当日，保险公司立即将保险金打到法院，经由承办团队交到小祝一家手里，小祝一家终于能摆脱后续医药费的困窘。
供稿：民一庭
编辑：郑雯倩
初审：李海声
终审：徐荣华
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